Die Pflichtleistungen werden im Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt und stellen eine wichtige Grundlage der gesundheitlichen Versorgung dar. Im SGB V wird der Leistungskatalog aller gesetzlichen Krankenkassen als Rahmenrecht vorgegeben. Damit soll eine bedarfsgerechte und ausreichende medizinische Behandlung aller Versicherten gewährleistet werden. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden im Allgemeinen in Pflichtleistungen und Satzungsleistungen unterteilt.
- Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen
- Gesetzliche Pflichtleistungen
- Solidaritäts- und Sachleistungsprinzip
- Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)?
- Modell-Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskataloges
- Satzungsleistungen der gesetzlichen Krankenkassen
- Private Zusatzversicherungen schließen die Lücken
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen
Auf welche Leistungen haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch?
Laut SGB V haben gesetzlich Versicherte unabhängig von der Beitragshöhe im Krankheitsfall einen Anspruch auf eine medizinische Behandlung. Die Pflichtleistungen sind bei allen gesetzlichen Krankenkassen gleich.
Pflichtversicherte Personen haben einen Anspruch auf Krankengeld, dabei wird auch eine Erkrankung des eigenen Kindes berücksichtig. Durch die gesetzlichen Regelungen werden alle notwendigen medizinischen Behandlungen eines Patienten, egal ob stationär oder ambulant sicher gestellt. Dazu zählen auch Psychotherapien und andere Maßnahmen, die für eine vollständige Genesung des versicherten Patienten unumgänglich sind, sowie Verband-, Hilfs- und Heilmittel.
Des Weiteren werden bestimmte Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen (Prävention) durch die gesetzlich geregelten Leistungen der Krankenkassen gewährleistet. Die Vorsorgeuntersuchungen umfassen eine weite Bandbreite, die von Untersuchungen während einer Schwangerschaft und frühkindliche Vorsorgemaßnahmen, bis hin zur Vorsorge gegen Krebserkrankungen reichen.
So haben zum Bespiel alle Versicherten im Alter von 35 Jahren einen Anspruch auf kostenlose Hautkrebs-Früherkennung. Die Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen unterliegen einer Altersgrenze und können meistens aller zwei Jahre kostenlos in Anspruch genommen werden. Zu den angebotenen Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehören auch medizinisch notwendige Transporte, notwendige häusliche Krankenpflege und zahnärztliche Behandlungen.
Die angebotenen Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen unterliegen dabei, neben dem Sachleistungs- und Solidaritätsprinzip folgenden Kriterien:
Die Leistungen müssen wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend sein und sollten das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten.
Gesetzliche Pflichtleistungen
Hier finden Sie Beispiele für die Pflichtleistungen Ihrer gesetzlichen Krankenkasse:
Ambulante ärztliche Behandlungen
Als Pflichtleistung gelten ambulante ärztliche Untersuchungen und Behandlungen akuter und langwieriger Krankheiten und deren Nachsorge.
Krankenhausbehandlungen
Aufenthalte und Behandlungen im Krankenhaus inklusive Operationen gehören zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen. Bei einem stationären Krankenhausaufenthalt müssen Sie einen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag leisten.
Impfungen
Als gesetzlich vorgeschriebene Leistungen gelten alle durch die STIKO empfohlenen Impfungen
Heil- und Hilfsmittel
Hilfsmittel (Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte etc.) werden meistens bis zu einem Festbetrag von der gesetzlichen Krankenkasse erstatten und beinhaltet meistens eine einfache Ausführung des Hilfsmittels. Bandagen, Einlagen oder Kompressionsstrümpfe sind oft mit einem Eigenanteil verbunden. Als Heilmittel werden medizinische Leistungen bezeichnet, zu denen beispielsweise physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik oder Ergo- und Sprachtherapie zählen.
Krankengeld
Im Fall einer Arbeitsunfähigkeit erhalten Sie nach Ablauf der Entgeltfortzahlung von Ihrer Krankenkasse Krankengeld. Wenn Ihr Kind erkrankt erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse ebenfalls Krankengeld.
Wenn Sie arbeitsunfähig erkranken, zahlt Ihnen Ihr Arbeitgeber zunächst für 6 Wochen Ihr Arbeitsentgelt fort (Entgeltfortzahlung). Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse Krankengeld. Das Krankengeld ist somit eine Entgeltersatzleistung, die einen Ersatz für den Verdienstausfall darstellt. Es beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts.
Das Krankengeld erhalten Sie bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit grundsätzlich für einen Zeitraum von längstens 78 Wochen.
Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz
Behandlungen beim Zahnarzt, die nötigen Untersuchungen, Versorgung mit Zahnersatz sowie Zahnvorsorge gehören voll oder anteilig zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Finanzierungslücken wie bei höherwertigem Zahnersatz können duch eine Zahnzusatzversicherung geschlossen werden.
Weitere Pflichtleistungen:
- Vorsorge- und Reha-Maßnahmen
- Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
- künstliche Befruchtung
- verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel
- häusliche Krankenpflege
- Haushaltshilfe
Welche Leistungen im Einzelfall von Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, erfahren Sie bei Ihrer Krankenkasse.
Weiterführende Informationen erhalten Sie auf der Seites des Bundesministeriums für Gesundheit:
Solidaritäts- und Sachleistungsprinzip
Das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip stellen zwei Grundprinzipen der GKV dar. Damit sollen alle medizinisch-notwendigen Leistungen garantiert werden und zwar unabhängig vom Einkommen des Patienten oder der gezahlten Beitragshöhe. Das Sachleistungsprinzip gewährleistet, dass die Leistungen ohne eine finanzielle Vorleistung der gesetzlich Versicherten erbracht werden.
Hingegen wird bei privaten Krankenversicherungen (PKV) das Kostenerstattungsprinzip angewandt. Dabei muss die versicherte Person für die Behandlung den Leistungserbringer direkt bezahlen. Auch gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit sich für die Kostenerstattung zu entscheiden, denn dieses Verfahren wird oft über bestimmte Wahltarife der gesetzlichen Krankenkassen angeboten.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)?
Ärztinnen und Ärzte bieten in letzten Jahren den gesetzlich Krankenversicherten vermehrt sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Diese Leistungen, auch Selbstzahlerleistungen genannt, werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet, da ihre Wirksamkeit meistens noch nicht eindeutig nachgewiesen worden ist. Dabei handelt sich um verschiedene Diagnose- und Behandlungsmethoden, die nicht als medizinisch notwendige Behandlung gesehen werden und folglich nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen der Krankenkasse zählen. Diese individuellen Gesundheitsleistungen sind privatärztliche Leistungen und müssen von den gesetzlich Versicherten komplett übernommen werden.
Modell-Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskataloges
Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. In diesem Zusammenhang bieten einige Krankenkassen Leistungen, die (noch) nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, im Rahmen von Modellversuchen an. Die Modellversuche müssen von den Kassen angemeldet und von den Aufsichtsbehörden genehmigt werden. Das Ziel dieser Modellversuche ist der Nachweis der medizinischen Wirksamkeit der Behandlung.
Satzungsleistungen der gesetzlichen Krankenkassen
Als Satzungsleistungen werden die Leistungen bezeichnet, die eine Krankenkasse zusätzlich anbietet, also alle Leistungen die über die gesetzlich geregelten Pflichtleistungen hinausgehen. Sie sind in der jeweiligen Satzung einer Krankenkasse festgeschrieben. Die angebotenen Satzungsleistungen, auch Zusatzleistungen genannt, können von Krankenkasse zu Krankenkasse extrem variieren und stellen eine grundlegende Funktion im Wettbewerb der Krankenkassen untereinander dar.
Private Zusatzversicherungen schließen die Lücken
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse erhalten Sie generell alle Leistungen, die geeignet sind, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu bessern. In der Regel ist diese Absicherung völlig ausreichend und schließt eine erstklassige Diagnostik und Behandlung im Krankheitsfall auch nicht aus. Natürlich können in einer Solidargemeinschaft nur solche Leistungen erbracht werden, die aus medizinischer Sicht notwendig sind. Private Krankenzusatzversicherungen ergänzen die Grundleistungen der gesetzlichen Kassen und leisten finanzielle Hilfe in Bereichen, in denen die Gesetzlichen oft nichts zahlen – beispielsweise beim Besuch eines Heilpraktikers. Die Zusatzpolicen können wie Einzelbausteine entsprechend den individuellen Bedürfnissen an den gesetzlichen Krankenschutz angefügt werden.